Kiekvienas žmogus kartkartėmis išgyvena depresinius jausmus, ypač netekties, nusivylimo ar įprasto gyvenimo pasikeitimo metu. Normaliai tokie jausmai yra trumpalaikiai ir netrikdo kasdieninei veiklai. Padeda paguoda, mylinčio asmens meilės parodymas ar aplinkos pakeitimas. Netgi ir tada, jei situacija, sukėlusi liūdesį, nesikeičia, paprastai vyksta adaptacija. Tačiau depresija yra gilus ir ilgalaikis išgyvenimas. Depresinis afektas - emocinė išraiška, išeinanti už paprasto liūdesio ribų. Jis yra lydimas mąatymo, elgesio ir biologinių funkcijų sutrikimų, kurie tampa daugiau ar mažiau autonomiški nuo bet kokių išgyvenimų, davusių jiems pradžią. Depresija yra diagnozuojama kaip klinikinis sindromas, kai grupė specifinių disfunkcijų yra konstatuojama kiekvienoje šių psichologinių sferų.
Epidemiologija
Depresija - viena dažniausių būklių, su kuriomis susiduria gydytojai. Bet kuriame amžiaus tarpsnyje 9-20 proc. visų žmonių turi mažiausiai keletą depresijos simptomų, o 4-6 proc. pasireiškia išsamus klinikinis depresijos vaizdas. Moterys serga du kartus dažniau negu vyrai.
Depresija pagyvenusiems žmonėms stebima gana dažnai. Vėlyva ligos pradžia, lyginant su depresija, prasidedančia jauniems žmonėms, turi geresnę prognozę emocinei, socialinei, psichosocialinei adaptacijai. Daugelis pirmųjų depresijos epizodų, ypač sunkių, pasireiškia antrojoje gyvenimo pusėje. Dažniausiai jie išryškėja 55-65 m. vyrams ir 50-60 m. moterims. Nepriklausomai nuo anksčiau buvusių neurotinių ir psichinių simptomų, depresija visuomet išsivysto po kokio nors traumuojančio įvykio. Visi šie įvykiai gali būti klasifikuojami kaip įvairių rūšių netektys, pavyzdžiui, liūdesys dėl mirusio artimo žmogaus, išsiskyrimo su vaikais, socialinės padėties netekimas, darbo netekimas, sutuoktinio liga. Visi šie įvykiai labiau reikšmingi antrojoje žmogaus gyvenimo pusėje.
Pasaulio sveikatos organizacijos duomenimis, depresija serga apie 20 proc. vyresnių nei 65 m. amžiaus žmonių. Visame pasaulyje sunkia depresija sergantys vyresnio amžiaus pacientai labiau linkę į savižudybę nei kitų amžiaus grupių pacientai. Turint omenyje, kad per ateinančius 35 metus vyresnių nei 65 m. žmonių skaičius padvigubės, tai jau taps rimta geriatrinės medicinos problema.
Etiologija
Kaip ir visi psichikos sutrikimai, depresijai būdinga tiek biologinė, tiek ir psichologinė dimensijos žr. 1 lentelę .
1 lentelė. Depresijos priežastys.
1. Biologinės priežastys
* Biologinių aminų apykaitos sutrikimai
* Neuroendokrininės reguliacijos sutrikimai
* Kitos neurocheminės priežastys
* Genetiniai faktoriai
* Somatinės ligos
2. Psichosocialinės priežastys
* Gyvenimo įvykiai ir stresai
* Premorbidiniai asmenybės bruožai
* Psichoanalitiniai faktoriai
* Išmoktas bejėgiškumas
* Kognityviniai faktoriai
Klinika
Depresijos klinikiniai kriterijai apibrėžiami DSM-IV ir TLK-10 klasifikacijose. Pacientai kenčia dėl liūdnos nuotaikos, sumažėjusių interesų ir pasitenkinimo, sumažėjusio energijos ir padidėjusio nuovargio bei mažo aktyvumo. Dažnai po nežymių pastangų atsiranda didelis nuovargis. Kiti įprasti simptomai yra pagal TLK-10
* Susilpnėjusi koncentracija ir dėmesys;
* Sumažėjęs savęs vertinimas ir pasitikėjimas;
* Kaltės ir bevertiškumo idėjos;
* Niūrus ir pesimistinis ateities įsivaizdavimas;
* Savęs žalojimo ar savižudybės idėjos/veiksmai;
* Sutrikęs miegas;
* Sumažėjęs apetitas.
Bloga nuotaika mažai kinta, jos neveikia aplinkybės, bet gali svyruoti paros metu. Klinika yra labai individuali. Kartais nerimas, sielvartas ir motorinė ažitacija gali būti labiau išreikšti už liūdesį, o nuotaikos pakitimai maskuojami papildomų simptomų, tokių, kaip irzlumas, gausus alkoholio vartojimas, histrioninis elgesys, paaštrėję buvę fobiniai ar obsesiniai simptomai, hipochondrinis susirūpinimas. Depresijos epizodo trukmė turėtų būti mažiausiai dvi savaites, tačiau esant neįprastai sunkiems simptomams ir greitai pradžiai, ji gali būti diagnozuojama ir greičiau. Labai svarbūs somatiniai simptomai ankstyvas nubudimas, apetito stoka ir svorio kritimas, žymus libido sumažėjimas, psichomotorinis slopinimas ar ažitacija. Apibrėžiant ligos sunkumą, vertinami ne tik klinikiniai simptomai, bet ir socialinis bei darbinis aktyvumas. Geriatrinei depresijai būdingas dažniau pasitaikantis nerimas, miego sutrikimai, taip pat somatiniai nusiskundimai. Tai paaiškinama vyresnio amžiaus žmonių psichologija ir fiziologija. Fiziologiniai pakitimai, susiję su amžiumi, apima sulėtėjusį mąstymą, atminties silpnėjimą, padidėjusį atsargumą, miego pobūdžio pakitimą su tendencija pamiegoti dieną, libido poslinkį nuo genitalijų virškinamojo trakto ir kitų organų link. Tokiu būdu vyresnio amžiaus žmonės išgyvena didesnį nerimą dėl ateities, o jų padažnėję somatiniai skundai neretai tampa neišreikštų emocijų ekvivalentu.
Diagnostika
Anamnezė. Apklausiamas ne tik ligonis, bet ir jo artimieji. Svarbu įvertinti objektyvius artimųjų pateiktus duomenis apie ligos pradžią, simptomus, anksčiau vartotus vaistus žr. 2 lentelę .
2 lentelė. Medikamentai, galintys sukelti depresiją:
Antinksčių steroidai ir AKTM
Amantadinum
Asparaginasum
Bromocriptinum
Carbamazepinum
Cimetidinum
Clonazepamum
Digital
Disulfiramum
L-dopa
Methyldopa
Metoclopramidum
Oralinės kontraceptinės priemonės
Phenytoinum
Propranadolum
Reserpinum
Spironolactonum
Vinbastinum
Narkotikai ir nepaskirti gydytojo vaistai, galintys sukelti depresiją
Amfetamino nutraukimas
Alkoholis
Kokainas
Narkotikai
Raminamieji vaistai ir trankviliantai
Fizinė būsena. Įvertinama bendra fizinė būsena, atkreipiant dėmesį į ligas, galinčias predisponuoti ar pasunkinti depresiją žr. 3 lentelę .
3 lentelė. Ligos, galinčios sukelti depresiją.
* Virusinės infekcijos ypatingai hepatitas ir infekcinė mononukleozė
* Vėžys pvz., kasos karcinoma, leukemija
* Endokrininės ligos skydliaukės, paraskydinės liaukos, antinksčių, hipifizės ligos
* Kolagenozės
* Anemija
* Kepenų ligos
* Paralyžius
* Bet koks organinis galvos smegenų susirgimas
Kognityvinė funkcija ir emocinė būklė nustatoma klinikiniu tyrimu, tačiau tikslinga naudoti ir standartizuotas skales Zungo depresijos skalę, geriatrinę depresijos skalę žr. 4 lentelę .
Diagnozuojant depresiją vyresniame amžiuje, svarbu atsižvelgti į anksčiau minėtus jos ypatumus išreikštą nerimą, kuris gali maskuoti depresijos požymius, galimus somatinius simptomus, kurie gali būti depresijos išraiška.
4 lentelė. Geriatrinė depresijos skalė (GDS).
Pasirinkite atsakymą, kuris tiksliausiai apibūdina Jūsų praėjusios savaitės savijautą.
| 1 | Ar esate patenkintas savo gyvenimu | taip/NE | | 2 | Apleidote daugelį savo pomėgių ir darbų | TAIP/ne | | 3 | Ar jaučiate, kad Jūsų gyvenimas tuščias | TAIP/ne | | 4 | Ar dažnai nuobodžiaujate | TAIP/ne | | 5 | Ar su viltimi žiūrite į ateitį | taip/NE | | 6 | Ar Jus trikdo įkyrios mintys, kurių negalite atsikratyti | TAIP/ne | | 7 | Ar dažnai esate geros nuotaikos | taip/NE | | 8 | Ar bijote, kad Jums gali atsitikti kas nors bloga | TAIP/ne | | 9 | Ar jaučiatės laimingas | taip/NE | | 10 | Ar dažnai jaučiatės bejėgis | TAIP/ne | | 11 | Ar dažnai nenurimstate, nenustygstate vietoje | TAIP/ne | | 12 | Jums labiau patinka būti namuose, nei kur nors eiti ir imtisnaujų darbų | TAIP/ne | | 13 | Ar dažnai nerimaujate dėl ateities | TAIP/ne | | 14 | Ar Jums atrodo, kad Jūsų atmintis prastesnė nei kitų žmonių | TAIP/ne | | 15 | Ar Jums atrodo, kad gyventi dabar puiku | taip/NE | | 16 | Ar dažnai jaučiatės liūdnas ir nusiminęs | TAIP/ne | | 17 | Ar šiuo metu Jūs jaučiatės bevertis | TAIP/ne | | 18 | Ar labai kremtatės dėl praeities | TAIP/ne | | 19 | Ar gyvenimas Jums atrodo labai įdomus | taip/NE | | 20 | Ar sunku pradėti naujus darbus | TAIP/ne | | 21 | Ar jaučiatės kupinas energijos | taip/NE | | 22 | Ar jaučiatės, kad Jūsų padėtis beviltiška | TAIP/ne | | 23 | Ar manote, kad daugeliui žmonių sekasi geriau nei Jums | TAIP/ne | | 24 | Ar dažnai nuliūstate dėl menkniekių | TAIP/ne | | 25 | Ar lengvai susigraudinate | TAIP/ne | | 26 | Ar Jums sunku susikaupti | TAIP/ne | | 27 | Ar Jums malonu keltis ryte | taip/NE | | 28 | Ar vengiate draugijos | TAIP/ne | | 29 | Ar lengvai apsisprendžiate | taip/NE | | 30 | Ar Jūsų protas kaip visada aiškus | taip/NE |
Išryškinti atsakymai rodo depresiją. Iš viso sudėti didžiosiomis raidėmis parašytus atsakymus 0-9 - normali nuotaika, 10-19- lengva depresija, 20-30 - sunki depresija.
Diferencinė diagnostika
Gausus dažnai pasitaikančių ligų žr. 3 lentelę , vaistų žr. 2 lentelę ir gydytojo neskirtų medikamentų vartojimas gali sukelti depresiją, kuri nesiskiria nuo pirminio psichiatrinio sutrikimo. Šių ligų ir vaistų sukelta depresija nėra emocinė reakcija į fizinę būklę, bet yra psichikos būsena, kilusi dėl tiesioginio ligos ar medžiagos poveikio. Prieš pradedant nuotaikos sutrikimo gydymą, turėtų būti gydoma liga, nutrauktas neteisingas vaistų vartojimas ar pakeista gydymo taktika. Net jei fizinė liga yra nepagydoma ar specifinio vaisto negalima nutraukti, gydymas antidepresantais gali būti veiksmingas. Be organinių nuotaikos sutrikimų, depresija lengvai gali būti supainiota su daugeliu kitų sutrikimų.
Demencija ir delyras. Depresijos atveju gali pasireikšti ryškus dėmesio koncentracijos ir trumpalaikės atminties sutrikimas. Šių klinikinių simptomų derinys primena demenciją arba delyrą. Depresija su tokiu sindromu dar vadinama pseudodemencija. Keletas faktorių žr. 5 lentelę gali padėti diferencijuoti depresiją ir organinį smegenų susirgimą, bet kartais tik bandomasis depresijos gydymas išryškina diagnozę.
5 lentelė. Depresija ir demencija
| Demencija | Depresija | | Pacientas sumenkina savo intelektualinius trūkumus | Pacientas pripažįsta ir akcentuoja savo kognityvinę disfunkciją | | Tos pačios funkcijos yra vienodai pažeistos įvairiuose šių funkcijų tyrimo testuose | Nusiskundimai atminties netekimu yra didesni, negu tikrasis deficitas | | Afektas labilus ir paviršutiniškas | Afektinis sutrikimas yra gilus | | Vegetaciniai simptomai nėra ryškūs, nebent jie yra fizinės ligos simptomai | Gali būti klasikiniai vegetaciniai simptomai | | Nuotaikos sutrikimai praeities ir šeimos anamnezėje mažiau galimi | Depresija ir su ja susiję sutrikimai praeities ir šeimos anamnezėje labiau galimi | | EEG elgesio pablogėjimo metu gali būti lėtesnė | EEG normali | | Miego EEG normali, nebent demenciją sukelianti liga paveikia miego-budrumo ciklą | Miego EEG gali parodyti sumažėjusį REM latentiškumą | | Antidepresantai sukelia didėjantį susierzinimą ir atminties netekimą | Antidepresantai sukelia paciento būklės pagėrėjimą |
Samatoforminiai sutrikimai. Kai pagyvenę pacientai nesugeba išreikšti emocijų tiesiogiai, depresija pasireiškia nepaaiškinamais somatiniais simptomais, persipynusiais su tokiomis asmenybės charakteristikomis, kaip pavaldus ištikimumas, priešiškumas, nenuolaidumas, negatyvizmas,paslėptas priešinimasis pagalbai. Kadangi depresinė nuotaika tokiais atvejais yra gerokai mažiau akivaizdi negu jos elgesio derivatai, tokie pacientai dažnai atrodo sergantys pirminiais somatizacijos sutrikimais. Depresijos ir somatoforminių sutrikimų diferenciacija nurodyta 6 lentelėje. Kadangi somatizaciją atskirti nuo depresijos labai sunku, gali būti taikomas bandomasis gydymas.
6 lentelė. Depresija ir somatoforminiai sutrikimai.
| Somatoforminiai sutrikimai | Depresija | | Vegetaciniai simptomai mažiau akivaizdūs | Vegetaciniai simptomai labiau iškilūs | | Fizinė savijauta blogesnė dienos pabaigoje | Fiziniai simptomai ryškesni ryte | | Praeities ir šeimos anamnezė neigiama depresijos požiūriu | Praeities ir šeimos anamnezėje - depresija ir su ja susiję sutrikimai | | Sergantys ar neįgalūs tėvai iki vaikui subręstant | Ankstyva netektis | | Simptomai atsiranda menkų negalavimų kontekste | Simptomai išryškėja po netekimo | | Pacientas ieško ryšio su jam reikšmingais žmonėmis ir persekiodami siekia daugybės kontaktų su gydytojais | Pacientas atsitraukia nuo gydytojų ir kitų jam reikšmingų žmonių | | Pacientas pats praneša apie savo kančią | Nusiskundimų ryškus sumažinimas ar slėpimas | | Priešinimasis įtikinėjimams, kad simptomai yra psichogeniniai | Pacientas labiau nori galvoti apie psichogeninę etiologiją | | Gydant antidepresantais, po pradinio teigiamo efekto seka simptomų atsinaujinimas | Teigiamas antidepresantų efektas |
Sielvartas. Sielvartas yra normalus procesas, kurio metu emocinis kapitalas yra atitraukiamas nuo asmens ar daikto taip, kad gali formuotis naujas prisirišimas. Depresijos ir normalaus sielvarto skirtumai pateikiami 7 lentelėje.
7 lentelė. Depresija ir sielvartas.
| Sielvartas | Depresija | | Liūdesys praeina, kai pacientas išreiškia jausmus, susijusius su netekimu | Tik 50 proc. atvejų išsisprendžia nuo nespecifinio paskatinimo išreikšti jausmus | | Ūmi fazė praeina per 4-6 sav. | Spontaninis pagėrėjimas įvyksta per 6-12 mėn. | | Kaltė apsiriboja jausmais apie tai, ką pacientas turėjo padaryti kitaip, ar apie tai, kad išliko gyvas, kai tuo tarpu kitas asmuo mirė | Visa apimanti kaltė ir savęs kaltinimas | | Savęs vertinimas nesumenkėjęs, išskyrus nerimavimą dėl gyvenimo be prarasto asmens ar daikto | Sumenkėjęs savęs vertinimas ir nepasitikėjimas savimi. | | Baigiasi priėmimo jausmu, susitaikymu | Nėra atomazgos pojūčio | | Recidyvai reikšmingų sukakčių ir atostogų metu Laikui bėgant recidyvai tampa vis sunkesni ir ilgesni Simptomai ryškesni vakarop, kai pacientas praleidžia dieną be prarasto asmens | Simptomai ryškesni ryte, jei yra nuotaikos paros svyravimų |
Šizofrenija. Sergantiems šizofrenija dažnai stebima emocinė išraiška afektas ir socialinis atsitraukimas. Tai gali būti palaikyta depresijos pasireiškimu. Diferenciniai kriterijai pateikiami 8 lentelėje.
8 lentelė. Depresija ir šizofrenija.
| Šizofrenija | Depresija | | Socialinis atsitraukimas yra susijęs su tuštumos jausmu ir atbukusiu afektu | Atsitraukimas yra susijęs su liūdesiu ir nerimu | | Nėra vegetacinių simptomų | Vegetaciniai simptomai labiau būdingi | | Kliedėjimai ir haliucinacijos nesiderina su prislėgta ar pakilia nuotaika | Kliedėjimai ir haliucinacijos atitinka nuotaiką | | Normalus tiek forma, tiek turiniu mąstymas, idiosinkrazinė, keista logika | Mąstymo turinys pagrįstas depresinėmis prielaidomis, bet mąstymo forma yra logiška | | Šizofrenija šeimos anamnezėje | Depresija ir su ja susiję sutrikimai šeimos anamnezėje |
Gydymas
Psichoterapija. Pagrindinis tikslas gydant geriatrinius pacientus - pagerinti jų psichines, fizines ir socialines galimybes. Svarbu pakeisti vyresnio žmogaus motyvaciją taip, kad jo stimulas mirti pasikeistų į norą gyventi. Svarbu paskatinti atkurti senus ir užmegzti naujus tarpasmeninius santykius, taip pat skatinti socialinę veiklą.
Gydymas vaistais. Prieš skiriant vaistus vyresnio amžiaus pacientams, gydytojas privalo įvertinti tiek somatinę, tiek psichinę būseną. Tyrimų duomenimis, depresijos gydymo efektyvumas vyresniame amžiuje yra vidutiniškas. To priežastys įvairios su amžiumi susiję fiziologiniai pakitimai, dėl kurių gali pakisti vaistų farmakokinetika, o dėl to pasireikšti daugiau šalutinių poveikių, dažnos genetinės ligos. Vyresniame amžiuje didėja jautrumas vaistų šalutiniam poveikiui, todėl nemažą įtaką vaisto pasirinkimui turi jo nepageidaujamas poveikis bei sąveika su kitais medikamentais. Vyresnio amžiaus pacientams galioja bendra taisyklė - pradėti gydyti mažesnėmis dozėmis ir iš lėto didinti. Optimalu pasirinkti tokį antidepresantą, kuris tinka monoterapijai, t.y. efektyviai veikia visus simptomus. Šiuo metu antidepresantų pasirinkimasdidelis, todėl yra galimybė pasirinkti vaistą pagal individualų simptomų kompleksą. Saltinis:http://www.ligos.lt/straipsniai.asp?StrID=27&TurID1=1&TurID2=3 |
